L'alignement des failles
Améliorer les partages d’expériences
La culture de la sécurité en aviation, secteur dans lequel le retour d’expérience a été rendu obligatoire par la réglementation, a connu une évolution significative conduisant au cours des dernières années à une amélioration sensible de la sécurité. Nous sommes convaincus qu’un système de retour d’expériences efficace est le concept prioritaire à transposer du secteur aéronautique aux entreprises pour permettre une amélioration tangible de la sécurité.
Au delà de pouvoir faire évoluer les organisations, il permet de faire progresser la prise de conscience pour chacun, qu’une erreur, qu’un manquement, même en apparence peu significatifs, peuvent être à l’origine d’évènements de sécurité graves.
Nous écoutons les signaux faibles
Les retours d’expériences font l’objet d’une analyse méthodique et rigoureuse afin de partager les contextes qui ont contribué à l’évènement, de comprendre les failles dans les protections mises en place, mais aussi les procédures de récupération des évènements indésirables, qui ont bien fonctionné, pour qu’un évènement de sécurité ne puisse pas créer un accident.
Pour cela, nous utilisons le modèle des plaques de James REASON pour représenter le processus de survenance d’un accident.
Une fois analysés, les retours d’expériences constituent un véritable outil d’apprentissage par l’erreur lorsqu’ils sont partagés anonymement. L’objectif n’est pas de sanctionner mais d’apprendre pour progresser. Pour cela, nous nous basons sur la culture juste qui fait la différence entre l’erreur, la faute ou la violation intentionnelle.